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性別
男
女
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生年月日
-
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
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1980
1981
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1983
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1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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月
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31
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みずほ銀行
支店名
支店番号
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※支店番号が3ケタ未満の場合は、最初に『0(ゼロ)』を付けて下さい。
(例)○→012 ×→12
口座種目
普通
貯蓄
当座
口座番号
(7ケタの半角数字で入力して下さい)
※口座番号が7ケタ未満の場合は、最初に『0(ゼロ)』を付けて下さい。
(例)○→0001234 ×→1234
口座名義人名
(半角カタカナで入力して下さい)
※必ず登録者ご本人様名義の口座でご登録ください。
(登録者ご本人様名義以外の口座には振り込み出来ません)
みずほ銀行以外の銀行または金融機関(ゆうちょ銀行など)
金融機関名
支店名
支店番号
(3ケタの半角数字で入力して下さい)
※支店番号が3ケタ未満の場合は、最初に『0(ゼロ)』を付けて下さい。
(例)○→012 ×→12
口座種目
普通
貯蓄
当座
口座番号
(7ケタの半角数字で入力して下さい)
※口座番号が7ケタ未満の場合は、最初に『0(ゼロ)』を付けて下さい。
(例)○→0001234 ×→1234
口座名義人名
(半角カタカナで入力して下さい)
※必ず登録者ご本人様名義の口座でご登録ください。
(登録者ご本人様名義以外の口座には振り込み出来ません)
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