品川近視クリニック
■ネット予約
 

がついている項目は必ず入力して下さい

■ 現在の視力矯正方法を教えて下さい（複数チェック可）
メガネ
ハードコンタクトレンズ
ソフトコンタクトレンズ
乱視用ソフトコンタクトレンズ
その他
何も使っていない
■ ご希望のクリニックをお選び下さい 必須項目

希望日時
月 日 時


■ 連絡可能な時間をお知らせ下さい
午前午後

■ 当クリニックへのご来院は初めてですか？
  初めて   2度目   3回目以上

■ 現在治療中の病気がある方（使用しているお薬があればご記入下さい）
病名  
お薬名  

■ 現在、授乳中ですか？
  はい   いいえ

■ 紹介券はお持ちですか？
  はい   いいえ

■ 以下の項目を入力して下さい
お名前
姓 名
※姓・名、両方ご記入下さい
ふりがな
せい めい
※姓・名、両方ご記入下さい
電話番号
固定--
携帯--
＜例＞03-1234-5678
住所
E-mail

※全て半角英数字で入力して下さい
＜例＞ ◎　abc@shinagawa.com（半角英数字）
  ×　ａｂｃ＠ｓｈｉｎａｇａｗａ．ｃｏｍ（全角英数字）
E-mail再入力

※ご確認の為、再度E-mailアドレスをご入力下さい。
性別
生年月日
年 月　 日
  メール配信
品川近視クリニックからのニュースやメールマガジンを希望しますか？
 



タグ領域
--- ここにお客様が作成されたコメントHTMLを表示します。 ---
 

Copyrights(c) Shinagawa Eye Clinic. All rights reserved.